Sentenza n. 195/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DEI CONTI
SEZIONE GIURISDIZIONALE REGIONALE PER LA TOSCANA
composta dai magistrati:
ANGELO BAX – Presidente
ANDREA LUBERTI – Consigliere – relatore
KHELENA NIKIFARAVA – Consigliera
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nel giudizio di responsabilità, iscritto al numero 61658 del registro di segreteria, promosso dal Procuratore regionale della Corte dei conti nei confronti di:
_____, nato _____, residente _____, rappresentato e difeso dall’avvocato _____, con studio in _____ (posta elettronica certificata: _____), e ivi elettivamente domiciliato in forza di procura speciale;
_____, nato _____, residente a _____, rappresentato e difeso dall’avvocato _____, con studio in _____ (posta elettronica certificata: _____), e ivi elettivamente domiciliato in forza di procura speciale;
_____, nata _____, residente _____, rappresentata e difesa dall’avvocato _____, con studio in _____ (_____), ed elettivamente domiciliata presso lo studio dell’avvocato _____ sito in _____;
_____, nata _____, residente _____, rappresentata e difesa dall’avvocato _____, con studio in _____, e ivi elettivamente domiciliata in forza di procura speciale.
Visto il decreto legislativo 26 agosto 2016, n. 174 (codice di giustizia contabile);
Esaminati gli atti e i documenti della causa;
Uditi, nella pubblica udienza, svolta nella data del 7 aprile 2022, relatore, Consigliere Andrea Luberti, il pubblico ministero, in persona del Sostituto procuratore regionale Elena Di Gisi, nonché gli avvocati _____.
RITENUTO IN FATTO
Con atto di citazione regolarmente depositato e notificato la Procura regionale della Corte dei conti ha convenuto in giudizio i soggetti indicati in epigrafe ai fini della condanna al pagamento, in favore dell’Azienda Ospedaliera Universitaria _____ (di seguito anche: Azienda), della complessiva somma di euro 86.500,00.
Tale somma corrisponde alla somma liquidata, da parte dell’Azienda, all’esito di una transazione negoziata con R.F., vittima di un sinistro dovuto a negligenza professionale presso il nosocomio senese.
In particolare, la paziente, secondo quanto riferito nell’atto di citazione, era stata ricoverata presso il reparto di Neurochirurgia dell’Azienda e in data 3 luglio 2015 era stata sottoposta ad un intervento chirurgico per ernia discale; a seguito della dimissione, era stata nuovamente ricoverata e sottoposta ad un nuovo intervento chirurgico in data 12 luglio 2015 per la persistente lombosciatalgia.
Nelle relazioni medico-legali utilizzate per addivenire alla decisione sull’atto transattivo era stato rilevato un errore nel lato sottoposto a intervento chirurgico.
Tale conclusione era stata raggiunta anche in base al secondo intervento chirurgico, che aveva rilevato una persistente protrusione discale sinistra e, per contro, un intervento di emilaminectomia destra.
A conferma di quanto ipotizzato, nel modulo per il consenso informato e nel referto chirurgico, nonché nella lettera di dimissione, era riportata l’esecuzione di un intervento al livello “L5-S1”, senza però citare il lato di esecuzione dell’intervento.
L’intervento errato avrebbe determinato una “radicolopatia L5 destra” e una “sofferenza degenerativa del nervo peroneale profondo destro, con postumi permanenti di natura iatrogena”.
Tale indicazione, secondo quanto successivamente acquisito dalla polizia giudiziaria, risultava invece in modo inequivocabile nelle note diagnostiche di ingresso e ricovero.
La procura erariale ha pertanto convenuto in giudizio per rispondere della perdita subita all’esito della transazione:
- il chirurgo primario _____ (Direttore della struttura complessa di Neurochirurgia), nella misura del trenta per cento;
- l’aiuto chirurgo _____ (dirigente medico di Neurochirurgia), nella misura del trenta per cento;
- l’anestesista _____ (dirigente medico di Anestesia e Rianimazione), nella misura del venti per cento;
- l’infermiera _____, nella misura del venti per cento.
In base al “Manuale per la sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist” del Ministero del lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, infatti, il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere avrebbero avuto l’incombenza di confermare al coordinatore il sito chirurgico e il corretto posizionamento del paziente in relazione all’intervento, e la conseguente violazione determinerebbe la responsabilità per l’accaduto.
Nel caso di specie, inoltre, la relativa Checklist sarebbe stata compilata dall’infermiera _____.
*****
Tutti i convenuti hanno svolto ampia attività pre-processuale e si sono costituiti con note di memoria, svolgendo nel rispettivo interesse difese in punto di fatto e in punto di diritto, e contestando la propria responsabilità.
I convenuti _____ e _____ si sono costituiti in data 18 gennaio 2021 con note di memoria redatte dall’avvocato _____.
Dette parti hanno svolto le seguenti difese:
1.Assenza di colpa grave, in quanto, come confermato dal modello di consenso informato, l’intervento sarebbe stato programmato al solo livello L5-S1, senza specificare il lato di esecuzione. In effetti, producendo adeguata letteratura medica, sarebbe stato volutamente seguito un approccio controlaterale, procedendo quindi da destra verso la regione sinistra. Nemmeno il successivo ricovero comproverebbe l’errore nell’esecuzione dell’intervento, in quanto la lombosciatalgia al momento del secondo ricovero avrebbe riguardato il lato destro e non quello sinistro, interessato dall’intervento asseritamente errato.
Pertanto, a ben vedere l’Azienda sarebbe addivenuta a un atto transattivo sulla base di una relazione medica non completa, con pregiudizio della reale ricostruzione fattuale.
In altri termini, il quadro clinico non avrebbe consentito di affermare con certezza la persistenza dei sintomi originari.
Sotto il profilo istruttorio, la difesa ha richiesto l’espletamento di una consulenza tecnica di ufficio, condotta da personale adeguatamente specializzato.
La convenuta _____ si è costituita in data 19 gennaio 2021 con note redatte dall’avvocato _____, spiegando le seguenti difese:
I. Inammissibilità dell’azionerisarcitoria ai sensi dell’articolo 9 della legge 8 marzo 2017, n. 24. La disposizione citata, infatti, impedirebbe l’esercizio dell’azione erariale nei confronti del medico rimasto estraneo al giudizio.
Infatti, in base al comma 2 “se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale di risarcimento del danno, l’azione di rivalsa nei suoi confronti può essere esercitata soltanto successivamente al risarcimento avvenuto sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale ed è esercitata, a pena di decadenza, entro un anno dall’avvenuto pagamento”.
Nel caso di specie, l’azione erariale sarebbe invece stata proposta oltre il termine annuale sopra descritto.
II. Inammissibilità dell’azione risarcitoria ai sensi dell’articolo 13 della legge n. 24 del 2017. Infatti, sarebbero stati omessi, da parte della struttura sanitaria, gli obblighi di comunicazione dell’instaurazione del giudizio comminati dalla normativa in commento.
III. Assenza di colpa grave, in quanto non sarebbero emersi (anche in base alle relazioni medico-legali prodotte agli atti) profili di evidente violazione degli obblighi incombenti sulla convenuta nella sua qualità di anestesista. Nella Checklist più volte commentata sarebbero stati infatti descritti correttamente la tipologia di intervento, il livello dell’incisione (L5-S1), nonché il posizionamento del paziente. La scelta dell’emilato di aggressione chirurgica rientrerebbe, invece, nella discrezionalità tecnica dell’esecutore dell’intervento.
IV. Erronea quantificazione del danno. Infatti, per un verso, l’ammontare della transazione sarebbe non proporzionato al danno effettivamente patito dalla paziente e, comunque, non opponibile alla convenuta in quanto res inter alios acta.
Sotto altro versante, la misura del venti per cento di imputazione della responsabilità sarebbe comunque eccessiva e non motivata.
V. Esercizio del potere riduttivo, con le stesse finalità di cui alla richiesta precedente.
La convenuta _____ si è costituta con note di memoria, redatte in data 18 gennaio 2021 dall’avvocato _____. La convenuta ha svolto le seguenti difese:
I. Assenza del nesso causale, in quanto anche nelle risultanze interne all’azienda sarebbe stato erroneamente configurato il contributo arrecato nella propria veste dalla convenuta all’esecuzione dell’intervento.
Nel caso di specie, infatti, non sarebbe stata incombenza dell’infermiera di sala operatoria verificare la correttezza del lato sottoposto a intervento, essendo la stessa limitata al controllo della posizione del paziente e della tipologia di intervento.
Per contro, sarebbe restata nella competenza del chirurgo l’opzione relativa al lato da cui eseguire l’accesso alla zona interessata dall’intervento.
II. Assenza di colpa grave nell’esecuzione dell’intervento, in quanto l’ernia interessata dall’intervento sarebbe stata espulsa solo prevalentemente a sinistra; di conseguenza sarebbe risultata praticabile l’ipotesi di un accesso dal lato opposto del disco intervertebrale interessato. In ogni caso, l’intervento eseguito sarebbe stato conforme alla prassi del caso.
III. Erronea quantificazione del danno, in quanto la percentuale del venti per cento di danno sarebbe non proporzionata ai compiti di controllo effettivamente incombenti sulla convenuta.
IV. Esercizio del potere riduttivo, con le stesse finalità della richiesta precedente.
All’esito dell’udienza da remoto in data 10 febbraio 2021, il collegio, con ordinanza 4 maggio 2021, n. 21, ha disposto una consulenza tecnica d’ufficio, demandandola al Collegio medico-legale – Sezione speciale presso la Corte dei conti in Roma, sul quesito: “Correttezza dell’esecuzione dell’intervento descritto in atti, con particolare riferimento, anche alla luce della letteratura medica, dell’aggressione da emilato inverso”.
Il relativo parere è stato reso in data 21 gennaio 2022, con gli esiti che saranno di presso descritti.
All’udienza in data 7 aprile 2022 i difensori presenti hanno insistito nelle rispettive richieste, mentre il pubblico ministero si è rimesso alle valutazioni del collegio.
CONSIDERATO IN DIRITTO
1.In via preliminare, deve essere scrutinata l’eccezione proposta dalla convenuta _____, di inammissibilità della domanda attorea, per asserita violazione dell’articolo 9, comma 2, della legge n. 24 del 2017, alla cui stregua “Se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale di risarcimento del danno, l’azione di rivalsa nei suoi confronti può essere esercitata soltanto successivamente al risarcimento avvenuto sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale ed è esercitata, a pena di decadenza, entro un anno dall’avvenuto pagamento”.
Sul punto, la giurisprudenza contabile ha già avuto modo di rilevare che l’articolo 9 in commento, nel suo chiaro tenore letterale, riguarda unicamente “l’azione di rivalsa”, ovverosia l’azione della struttura sanitaria, e non già l’azione di responsabilità amministrativa esercitata dal pubblico ministero contabile, per contro disciplinata dal successivo comma 5, non prevedente alcun termine di decadenza per l’azione erariale (in termini, Corte dei conti, Sezione giurisdizionale regionale per la Toscana, 11 novembre 2019, n. 440).
Inoltre, va rimarcato che, alla stregua della consolidata giurisprudenza contabile, non può essere riconosciuta efficacia retroattiva alla nuova disciplina in materia di responsabilità amministrativa degli esercenti le professioni sanitarie, quale introdotta dalla legge n. 24 del 2017, e in particolare all’articolo 13, che sancisce l’inammissibilità dell’azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa nell’ipotesi di mancato coinvolgimento del medico, autore dell’asserito errore, nel giudizio civile introdotto dal terzo danneggiato ovvero nelle trattative stragiudiziali con lo stesso (in termini, tra le altre, Corte dei conti, Sezione giurisdizionale regionale per la Toscana, 6 maggio 2020, n. 108).
La predetta irretroattività vale anche per le disposizioni processuali contenute nella citata legge.
Nello specifico, l’esclusione dell’applicazione della predetta disciplina a fatti antecedenti alla sua entrata in vigore si giustifica alla stregua di ragioni formali, in assenza di un’espressa previsione di efficacia retroattiva, e di ragioni sostanziali, in quanto ne deriverebbe una ingiustificata sterilizzazione di tutte le azioni risarcitorie in cui le aziende sanitarie non hanno seguito, in assoluta buona fede, una procedura all’epoca non prevista né richiesta da previsioni di legge né tantomeno regolamentari, senza tralasciare che, in caso di sopravvenienze normative, il principio del favor rei opera solo in ambito penale (in termini, Corte dei conti, Sezione giurisdizionale regionale per Lombardia, 20 marzo 2018, n. 53).
Deve, dunque, trovare spazio la comune disciplina in materia di responsabilità amministrativa per danno indiretto.
Peraltro, il collegio è dell’avviso che il momento rilevante ai fini dell’applicazione della legge in questione, anche in ipotesi come quella all’esame, sia quello della commissione dei fatti integranti l’erronea esecuzione della prestazione medica (in tal caso, il 3 luglio 2015).
Per un elementare principio di certezza giuridica, infatti, la gestione dei sinistri per fatti illeciti di “responsabilità medica” – con le plurime attività cui sono immediatamente chiamate le aziende sanitarie interessate, quali la ricostruzione dei fatti sulla base dei documenti in proprio possesso, la verifica della possibile fondatezza della pretesa risarcitoria del terzo danneggiato, l’accertamento della sussistenza di possibili profili di responsabilità di propri dipendenti, con il connesso rischio di soccombenza in sede civile, la verifica della ricorrenza dei presupposti per soluzioni transattive e così via – non può che avvenire in base alle norme vigenti al momento del compimento dei medesimi fatti, pena l’inammissibile frustrazione dell’affidamento incolpevolmente risposto dalle medesime Aziende sanitarie sull’applicabilità della normativa in vigore a quella data.
Va aggiunto che, nel caso all’esame, si colloca in epoca ben antecedente all’entrata in vigore della legge (anche) la richiesta stragiudiziale risarcitoria.
2.Egualmente infondata si appalesa l’eccezione di inammissibilità dell’atto di citazione, per l’asserita violazione dell’articolo 13 sempre della legge n. 24 del 2017, a ragione della mancata partecipazione dello stesso alle trattative sfociate nell’atto transattivo.
Sul punto, può essere richiamato quanto motivatamente argomentato nel paragrafo immediatamente precedente in ordine alla non applicabilità delle disposizioni, anche di carattere processuale, contenute nella legge n. 24 del 2017 a fatti commessi in epoca anteriore alla loro entrata in vigore.
Nel merito, la consulenza tecnica d’ufficio ha evidenziato quanto segue:
– ai fini della valutazione specialistica richiesta, sono stati esaminati non solo gli elementi fattuali del caso di specie, ma anche la letteratura medica in materia;
– l’assistita era stata sottoposta a intervento, dopo aver inutilmente seguito una terapia medica, a seguito della patologia “ernia discale espulsa L5-S1 in sede posteriore mediana e paramediana, prevalente a sinistra, con associata compressione sul sacco durale e stenosi foraminale omolaterale”, peraltro accertata con un esame eseguito in data 13 febbraio 2015 presso l’Ospedale di Grosseto;
– la stessa paziente, in data 2 luglio 2015, aveva prestato il proprio consenso informato, in modo sintetico, per un’“erniectomia”, senza specifica indicazione del lato di aggressione chirurgica;
– la check-list dell’intervento sarebbe stata correttamente compilata, con l’indicazione del sito aggredito;
– in relazione all’emilato dell’aggressione, non sarebbe ravvisabile né una violazione del consenso, né un’erronea indicazione nella check-list, né ancora un errore professionale, considerata la natura non “pari” dell’organo, che renderebbe irrilevante il lato di incisione in quanto il punto di accesso originario, ai fini dell’intervento, sarebbe sempre e solo mediano;
– l’approccio mirato alla regione foraminale sinistra, nel caso di specie, sarebbe stato effettuato con una modalità “controlaterale”, cioè con aggressione da destra; tale modalità, è riportato nella relazione, sarebbe non classica ma comunque prevista dalla letteratura scientifica;
– la paziente, ricoverata nella citata giornata del 2 luglio 2015 con una sintomatologia lombosciatalgica sinistra, era in effetti stata dimessa il successivo 5 luglio con una riduzione della sintomatologia lamentata, ma successivamente nuovamente ricoverata in data 11 luglio 2015 lamentando un “dolore irradiato a livello arto inferiore Dx associato a grave deficit della dorsoriflessione del piede…deficit di forza grave piede dx”;
– tuttavia, la comparsa di detta sintomatologia, secondo quanto riferito, pur evidenziando un esito insoddisfacente dell’intervento, non è ricollegabile necessariamente a una colpa medica nell’esecuzione dello stesso, né all’erroneità dell’approccio scelto che, come detto, ancorché non usuale non risulta estraneo alla letteratura scientifica sull’argomento.
– in conclusione, non emergerebbero elementi di negligenza nell’intervento in esame.
Pertanto, il collegio concorda con la citata relazione medico-legale nel senso che: i) la comparsa della sintomatologia controlaterale può evidenziare un risultato non soddisfacente dell’intervento, non necessariamente legato al tipo di approccio scelto; ii) non sono stati rilevati elementi censurabili sotto il profilo della colpa grave anche in relazione alla letteratura medica, in quanto l’aggressione da emilato inverso, benché inusuale, non risulta tecnicamente scorretta. Si tratta di valutazione completa ed esauriente, accompagnata da approfondita ricostruzione del caso, cui non sussiste motivo alcuno per discostarsi e cui si rinvia per relationem ai fini della decisione.
In conclusione, il Collegio ritiene di addivenire a una sentenza di rigetto per insussistenza degli elementi della responsabilità amministrativa, sotto il profilo dell’elemento soggettivo. In considerazione del proscioglimento nel merito dei convenuti, il Collegio provvede inoltre in ordine alle spese processuali ai sensi dell’articolo 31, comma 2, del codice di giustizia contabile, e le medesime sono da porre a carico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.
Valutando la complessità della controversia tali spese processuali sono determinate, in via equitativa, in euro 1.000,00 per ognuna delle singole difese, per un totale di euro 4.000,00.
PER QUESTI MOTIVI
La Corte dei conti – Sezione giurisdizionale regionale per la Toscana, definitivamente pronunciando:
-rigetta la domanda attorea e, per l’effetto, manda assolti i convenuti;
-pone a carico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria _____, in favore dei convenuti, definitivamente prosciolti nel merito, le spese processuali sostenute per la difesa nel presente giudizio, liquidate nella misura di euro 1.000,00 per ognuna delle singole difese, per un totale di euro 4.000,00 oltre alle spese generali, al contributo previsto per la Cassa nazionale di previdenza e assistenza forense, nonché all’importo per l’Imposta sul valore aggiunto.
Manda alla Segreteria per gli adempimenti di rito.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 7 aprile 2022
L’estensore – Andrea Luberti
Il Presidente – Angelo Bax
Depositata in Segreteria il 22 luglio 2022
Il direttore di Segreteria – Simonetta Agostini
